Gestor de Casos Médicos - Pediátrico

Highmark Inc.

Local: Working at Home Delaware, DE
Área: Saúde & Enfermagem
Visto provável: EB-3 Skilled
Vaga vista pela última vez em 19/07/2026

Gestor de casos médicos pediátricos em regime de trabalho remoto em Delaware. Empresa com 3 aprovações LCA nos últimos 12 meses.

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Descrição da vaga

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Empresa: Highmark Inc. Descrição da Vaga: RESUMO DO CARGO Esta é uma posição de tempo integral que exige viagens frequentes dentro do território designado em DE. Uma parte significativa desta função envolve trabalhar diretamente com os membros em suas casas. Este trabalho garante que os membros com necessidades médicas e/ou psicossociais complexas tenham acesso a cuidados de saúde de alta qualidade e com boa relação custo-benefício. Auxilia na avaliação holística, planejamento, organização, coordenação, monitoramento, avaliação de resultados e atividades necessárias para facilitar o acesso do membro aos serviços de saúde. Defende o plano de cuidados mais apropriado usando julgamento clínico sólido, planejamento preciso e colaboração com clientes e contatos internos e/ou externos. Segue as diretrizes regulatórias, políticas e procedimentos estabelecidos em relação às intervenções dos membros e à documentação das atividades relacionadas aos cuidados e ao progresso do membro ao longo do continuum de cuidados. Facilita e/ou participa de reuniões interdisciplinares e/ou interinstitucionais, quando necessário, para facilitar a coordenação de serviços/recursos para os membros. RESPONSABILIDADES ESSENCIAIS • Comunicar-se de forma eficaz ao realizar entrevistas telefônicas com clientes e comunicação com contatos externos. • Comunicar-se de forma eficaz ao interagir com Especialistas em Gestão de Casos, Equipe de Gestão, Médicos Consultores e outros contatos interdepartamentais. • Manter conhecimento de Terminologia Médica e Categorias de Diagnóstico Médico/Estados de Doença • Educar os membros para aumentar a compreensão do membro sobre o impacto da doença/enfermidade e para impactar positivamente a adesão ao plano de cuidados do membro, a manutenção do regime farmacêutico e os resultados de saúde. • Colaborar com Médicos de Atenção Primária, Especialistas Médicos, Saúde Domiciliar e outros prestadores de cuidados de saúde auxiliares com o objetivo de coordenar os cuidados do membro. • Coletar informações médicas do membro de uma variedade de fontes, incluindo prestadores e registros internos, e usar julgamento clínico apropriado, consulta com Médicos Consultores internos e outras consultas interdepartamentais internas para determinar as necessidades não atendidas do membro. • Trabalhar principalmente de forma independente para identificar, definir e resolver uma miríade de tipos de problemas vivenciados pelo membro. • Desenvolver um plano de cuidados individualizado projetado para atender às necessidades específicas de cada membro. • Antecipar as necessidades dos membros avaliando e monitorando continuamente o progresso do membro em relação às metas, ao status do plano de cuidados e reajustar as metas quando indicado. • Manter um conhecimento prático dos recursos disponíveis para atender às necessidades identificadas dos membros e para facilitar a prestação proativa e eficiente de serviços. • Estar ciente e considerar o design de benefícios e a análise de custo-benefício ao planejar um curso de intervenção para desenvolver um plano de cuidados realista. • Comunicar-se e colaborar com outros pagadores (quando aplicável) para criar uma abordagem colaborativa para a gestão de cuidados e coordenação de benefícios. • Manter um conhecimento prático dos recursos comunitários disponíveis para ajudar os membros. • Coordenar com organizações/agências comunitárias com o objetivo de identificar recursos adicionais pelos quais a MCO não é responsável. • Trabalhar em um ambiente de equipe. • Comparecer e participar de reuniões obrigatórias, incluindo reuniões de equipe, rodadas internas e outros treinamentos em serviço para aprimorar o conhecimento profissional e a competência para a gestão geral dos membros. • Participar de equipes de trabalho e iniciativas de qualidade departamentais e/ou organizacionais. • Colaborar em casos com colegas, Especialistas em Gestão de Casos, Equipe de Gestão, Médicos Consultores e outros contatos interdepartamentais. • Participar de reuniões de equipe interinstitucionais e/ou interdisciplinares quando necessário para facilitar a coordenação dos cuidados e recursos do membro. • Promover relacionamentos de trabalho eficazes por meio de resolução de conflitos e habilidades de feedback construtivo. • Comparecer anualmente a fóruns de educação continuada internos e externos para aprimorar as habilidades clínicas gerais e manter o licenciamento profissional, se aplicável. • Educar colegas da equipe de saúde sobre o papel e a responsabilidade da Gestão de Casos e as necessidades únicas das populações atendidas para promover soluções construtivas e colaborativas para atender às necessidades dos membros. • Outras tarefas conforme designado ou solicitado. QUALIFICAÇÕES Mínimo • Bacharelado em enfermagem ou certificação de RN em substituição ao bacharelado ou Mestrado em Serviço Social, Aconselhamento, Educação ou área relacionada e 3 anos de experiência em Cuidados Agudos ou Gerenciados/experiência com populações de Medicaid ou Medicare. OU • Bacharelado em Serviço Social com cinco anos de experiência em Cuidados Agudos ou Gerenciados/experiência com populações de Medicaid ou Medicare Preferencial • Experiência com pediatria • Experiência de trabalho com mulheres grávidas de alto risco OU experiência de trabalho com populações adultas com condições crônicas • 3 anos de experiência trabalhando em Cuidados Agudos/Cuidados Gerenciados/populações de Medicaid e Medicare. • Habilidades linguísticas bilíngues em inglês/espanhol. • Certificação em Gestão de Casos LICENÇAS E CERTIFICAÇÕES Obrigatório • Assistente Social Licenciado (LSW) - Não Específico - Estado (OU) Conselheiro Profissional Licenciado (LPC) - Estado Não Específico (OU) Assistente Social Bacharel Licenciado (LBSW) (OU) Assistente Social Clínico Licenciado (LCSW) - Não Específico (OU) Assistente Social Mestre Licenciado (LMSW) Não Específico (OU) Assistente Social Graduado Licenciado (LGSW) (OU) Assistente Social Certificado Licenciado (LCSW) (OU) Licença de RN estadual atual OU Licença multiestadual atual por meio do Nurse Licensure Compact (eNLC) aprimorado. Os ocupantes do cargo antes de 01/01/25 que não possuem licença atualmente devem obter o licenciamento até 31/12/27. Preferencial • Nenhum Habilidades • Nenhuma ESCOPO DE RESPONSABILIDADE Esta função supervisiona/gerencia outros funcionários? Não AMBIENTE DE TRABALHO Viagem é necessária? Não Isenção de responsabilidade: A descrição do cargo foi projetada para indicar a natureza geral e os deveres e responsabilidades essenciais do trabalho realizado pelos funcionários dentro deste título de cargo. Pode não conter um inventário abrangente de todos os deveres, responsabilidades e qualificações exigidos dos funcionários para realizar este trabalho. Requisito de Conformidade: Esta posição adere aos padrões éticos e legais e às expectativas comportamentais estabelecidas no código de conduta empresarial e nas políticas da empresa. Como componente das responsabilidades do cargo, os funcionários podem ter acesso a informações cobertas, dados do titular do cartão ou outras informações confidenciais do cliente que devem ser protegidas em todos os momentos. Em conexão com isso, todos os funcionários devem cumprir tanto a Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde de 1996 (HIPAA), conforme descrito no Aviso de Práticas de Privacidade e Políticas e Procedimentos de Privacidade, quanto todas as diretrizes de segurança de dados estabelecidas no Manual de Políticas e Práticas de Privacidade e Política de Segurança da Informação da Empresa. Além disso, é responsabilidade de cada funcionário cumprir o Código de Conduta Empresarial da empresa. Isso inclui, mas não se limita à adesão às leis, regras e regulamentos federais e estaduais aplicáveis, bem como às políticas da empresa e requisitos de treinamento. Faixa Salarial Mínima: $72.700,00 Faixa Salarial Máxima: $116.600,00 O salário base é determinado por uma variedade de fatores, incluindo as qualificações, experiência e contribuições esperadas do candidato, bem como equidade interna entre pares, mercado e considerações de negócios. A faixa salarial exibida não reflete nenhum diferencial geográfico que a Highmark possa aplicar para determinados locais com base em mercados comparativos. A Highmark Health e suas afiliadas proíbem a discriminação contra indivíduos qualificados com base em seu status como veteranos protegidos ou indivíduos com deficiência e proíbem a discriminação contra todos os indivíduos com base em qualquer categoria protegida pela lei federal, estadual ou local aplicável. Nos esforçamos para tornar este site acessível a todos os usuários. Se você deseja entrar em contato conosco sobre a acessibilidade do nosso site ou precisa de assistência para concluir o processo de inscrição, entre em contato com o e-mail abaixo. Para solicitações de acomodação, entre em contato com o HR Services Online em [contato no portal] Aviso aos Funcionários, Contratados e Candidatos da Lei de Privacidade do Consumidor da Califórnia

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Company : Highmark Inc. Job Description : JOB SUMMARY This is a full-time position requiring frequent travel within the assigned territory in DE. A significant portion of this role involves working directly with members in their homes. This job assures that members with complex medical and/or psychosocial needs have access to high quality, cost-effective health care. Assists in the holistic assessment, planning, arranging, coordinating, monitoring, evaluation of outcomes and activities necessary to facilitate member access to healthcare services. Advocates for the most appropriate care plan using sound clinical judgment; accurate planning, and collaboration with internal and/or external customers and contacts. Follows established regulatory guidelines, policies, and procedures in relation to member interventions and documentation of activities related to the member’s care and progress across the continuum of care. Facilitates and/or participates in interdisciplinary and/or interagency meetings, when necessary, to facilitate coordination of services/resources for members. ESSENTIAL RESPONSIBILITIES • Communicate effectively while performing customer telephonic interviewing and communication with external contacts. • Communicate effectively while interacting with Case Management Specialists, Management Team, Physician Advisors and other interdepartmental contacts. • Maintain knowledge of Medical Terminology and Medical Diagnostic Categories/Disease States • Educate members to enhance member understanding of illness/disease impact and to positively impact member care plan adherence, pharmacy regimen maintenance, and health outcomes. • Collaborate with Primary Care Physicians, Medical Specialists, Home Health and other ancillary healthcare providers with the goal being to coordinate member care. • Collect member medical information from a variety of sources including providers and internal records and use appropriate clinical judgment, consultation with internal Physician Advisors and other internal cross-departmental consultation to determine unmet member needs. • Work primarily independently to identify, define, and resolve a myriad of problem types experienced by the member. • Develop an individualized plan of care designed to meet the specific needs of each member. • Anticipate the needs of members by continually assessing and monitoring the member’s progress toward goals, care plan status, and re-adjust goals when indicated. • Maintain a working knowledge of available resources for addressing identified member needs and to facilitate proactive and efficient provision of services. • Be knowledgeable of and consider benefit design and cost benefit analysis when planning a course of intervention to develop a realistic plan of care. • Communicate and collaborate with other payers (when applicable) to create a collaborative approach to care management and benefit coordination. • Maintain a working knowledge of available community resources available to assist members. • Coordinate with community organizations/agencies for the purpose of identifying additional resources for which the MCO is not responsible. • Work within a Team Environment. • Attend and participate in required meetings, including staff meetings, internal Rounds, and other in-services to enhance professional knowledge and competency for overall management of members. • Participate in departmental and/or organizational work and quality initiative teams. • Case collaborates with peers, Case Management Specialists, Management Team, Physician Advisors and other interdepartmental contacts. • Participate in interagency and/or interdisciplinary team meetings when necessary to facilitate coordination of member care and resources. • Foster effective work relationships through conflict resolution and constructive feedback skills. • Attend internal and external continuing education forums annually to enhance overall clinical skills and maintain professional licensure, if applicable. • Educate health team colleagues of the role and responsibility of Case Management and the unique needs of the populations served to foster constructive and collaborative solutions to meet member needs. • Other duties as assigned or requested. QUALIFICATIONS Minimum • Bachelor’s degree in nursing or RN certification in lieu of bachelor's degree or Master’s degree in Social Work, Counseling, Education, or related field and 3 years' experience in Acute or Managed Care/ experience with Medicaid or Medicare populations. OR • Bachelor’s degree in Social Work with five years’ experience in Acute or Managed Care/ experience with Medicaid or Medicare populations Preferred • Experience with pediatrics • Experience working with high-risk pregnant women OR experience working with chronic condition adult populations • 3 years of experience in working in Acute Care/Managed Care/Medicaid and Medicare populations. • Bilingual English/Spanish language skills. • Case Management Certification LICENSES AND CERTIFICATIONS Required • Licensed Social Worker (LSW)-Non-Specific - State (OR) Licensed Professional Counselor (LPC) - Non-Specific State (OR) Licensed Bachelors Social Worker (LBSW) (OR) Licensed Clinical Social Worker (LCSW) - Non-Specific (OR) Licensed Master Social Worker (LMSW) Non-Specific (OR) Licensed Graduate Social Worker (LGSW) (OR) Licensed Certified Social Worker (LCSW) (OR) Current State RN licensure OR Current multi-state licensure through the enhanced Nurse Licensure Compact (eNLC). Incumbents in the role prior to 1/1/25 who are not currently licensed must obtain licensure by 12/31/27 . Preferred • None Skills • None SCOPE OF RESPONSIBILITY Does this role supervise/manage other employees? No WORK ENVIRONMENT Is Travel Required? No Disclaimer: The job description has been designed to indicate the general nature and essential duties and responsibilities of work performed by employees within this job title. It may not contain a comprehensive inventory of all duties, responsibilities, and qualifications required of employees to do this job. Compliance Requirement: This position adheres to the ethical and legal standards and behavioral expectations as set forth in the code of business conduct and company policies. As a component of job responsibilities, employees may have access to covered information, cardholder data, or other confidential customer information that must be protected at all times. In connection with this, all employees must comply with both the Health Insurance Portability Accountability Act of 1996 (HIPAA) as described in the Notice of Privacy Practices and Privacy Policies and Procedures as well as all data security guidelines established within the Company’s Handbook of Privacy Policies and Practices and Information Security Policy. Furthermore, it is every employee’s responsibility to comply with the company’s Code of Business Conduct. This includes but is not limited to adherence to applicable federal and state laws, rules, and regulations as well as company policies and training requirements. Pay Range Minimum: $72,700.00 Pay Range Maximum: $116,600.00 Base pay is determined by a variety of factors including a candidate’s qualifications, experience, and expected contributions, as well as internal peer equity, market, and business considerations. The displayed salary range does not reflect any geographic differential Highmark may apply for certain locations based upon comparative markets. Highmark Health and its affiliates prohibit discrimination against qualified individuals based on their status as protected veterans or individuals with disabilities and prohibit discrimination against all individuals based on any category protected by applicable federal, state, or local law. We endeavor to make this site accessible to any and all users. If you would like to contact us regarding the accessibility of our website or need assistance completing the application process, please contact the email below. For accommodation requests, please contact HR Services Online at [contato no portal] California Consumer Privacy Act Employees, Contractors, and Applicants Notice

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