Clínico de Gestão de Utilização (Terça a Sábado)

Procurando uma forma de causar impacto e ajudar pessoas? Junte-se à PacificSource e ajude nossos membros a acessar cuidados de qualidade e acessíveis! PacificSource é um empregador que oferece igualdade de oportunidades. Todos os candidatos qualificados receberão consideração para emprego sem distinção de status como veterano protegido ou indivíduo qualificado com deficiência, ou outro status protegido, como raça, religião, cor, sexo, orientação sexual, identidade de gênero, origem nacional, informação genética ou idade. A PacificSource valoriza a diversidade de nossa comunidade, incluindo aqueles que contratamos e servimos. Estamos comprometidos em criar e promover um ambiente de trabalho no qual as diferenças individuais e a diversidade sejam apreciadas, respeitadas e respondidas de maneiras que desenvolvam e utilizem plenamente os talentos e as forças de cada pessoa. Colabore estreitamente com médicos, enfermeiros, assistentes sociais e uma ampla gama de profissionais médicos e não médicos para coordenar a prestação de serviços de saúde. Avalie os benefícios específicos do plano de saúde do membro e os recursos médicos, comunitários ou financeiros adicionais disponíveis. Forneça serviços de gestão de utilização (UM) que promovam resultados de qualidade e custo-efetivos, ajudando as populações de membros a alcançar a utilização efetiva dos serviços de saúde. Facilite o atendimento excepcional ao membro usando estratégias fiscalmente responsáveis. Responsabilidades Essenciais: • Coletar e avaliar informações do membro pertinentes ao histórico, condição e habilidades funcionais do membro, a fim de promover bem-estar, utilização apropriada e cuidados e serviços custo-efetivos. • Coordenar os recursos necessários para atingir as metas e objetivos de resultados do membro. • Documentar com precisão notas de caso e cartas de explicação que podem fazer parte de registros legais. • Realizar revisão concorrente de membros admitidos em instalações de internação, centros de tratamento residencial e programas de hospitalização parcial. • Manter contato com o pessoal de revisão de utilização da instalação de internação para garantir a adequação da permanência contínua e do nível de atendimento. • Identificar casos que requerem planejamento de alta, incluindo transferência para instalações de enfermagem especializada, centros de reabilitação, residenciais e ambulatoriais, incluindo saúde comportamental, assistência domiciliar e serviços de hospice, considerando as comorbidades do membro. • Revisar solicitações de encaminhamento e pré-autorização quanto à adequação do atendimento dentro de conjuntos de critérios baseados em evidências estabelecidos. • Quando aplicável, identificar e negociar com fornecedores apropriados para fornecer serviços. • Quando apropriado, negociar descontos com prestadores não contratados e/ou encaminhar tais prestadores ao Departamento de Rede de Prestadores para desenvolvimento de contrato. • Trabalhar com equipes multidisciplinares utilizando uma abordagem integrada baseada em equipe para melhor apoiar os membros, o que pode incluir trabalhar em conjunto em rede não disponível (NNA), exceções fora da rede (OONE) e acordos únicos (OTA). • Servir como principal recurso para o membro e seus familiares para dúvidas e preocupações relacionadas ao plano de saúde e na navegação pelos problemas do sistema de saúde. • Interagir com outros funcionários da PacificSource para garantir a prestação de um atendimento ao cliente de qualidade. • Atuar como um recurso interno respondendo a perguntas que exigem interpretação médica ou contratual que são encaminhadas de outros departamentos, bem como de médicos e prestadores de serviços e suprimentos médicos. • Auxiliar empregadores e agentes com dúvidas sobre recursos e procedimentos de saúde para seus funcionários e clientes. • Identificar utilização de alto custo e encaminhar para o RN de Reasseguro de Grandes Casos e equipe de Gerenciamento de Casos, conforme apropriado. • Auxiliar o Diretor Médico no desenvolvimento de diretrizes e procedimentos para o Departamento de Serviços de Saúde. Responsabilidades de Suporte: • Atuar como backup e ser um recurso para outros funcionários e funções do Departamento de Serviços de Saúde, conforme necessário. • Participar de comitês, equipes e grupos de trabalho designados, conforme instruído. • Representar o Departamento de Serviços de Saúde, interna e externamente, conforme solicitado pelo Diretor Médico. • Cumprir as expectativas de desempenho e frequência do departamento e da empresa. • Seguir a política de privacidade da PacificSource e as leis e regulamentos HIPAA relativos à confidencialidade e segurança das informações de saúde protegidas. • Realizar outras tarefas conforme atribuído. PERFIL DE SUCESSO Experiência Profissional: Mínimo de três (3) anos de experiência em enfermagem ou saúde comportamental com exposição e capacidade médica e/ou de saúde comportamental variada exigida. Experiência em cuidados agudos, gerenciamento de casos, incluindo casos que requerem reabilitação, assistência domiciliar, saúde comportamental e tratamento de hospice é fortemente preferida. Experiência na indústria de seguros é útil, mas não obrigatória. Educação, Certificados, Licenças: Licença ativa e irrestrita de Enfermeiro Registrado (RN), Credencial de Conselheiro Profissional Licenciado (LPC), Terapeuta de Casamento e Família Licenciado (LMFT), Assistente Social Clínico Licenciado (LCSW) ou Profissional de Saúde Mental Psiquiátrica (PMHNP) exigida. Certificação de Gerente de Casos credenciada pelo CCMC é preferível. Conhecimento: Conhecimento e compreensão aprofundados de processos médicos e de saúde comportamental, diagnósticos, modalidades de tratamento, códigos de procedimentos, incluindo Códigos ICD e CPT, seguro de saúde e benefícios exigidos pelo estado. Compreensão dos benefícios contratuais e opções disponíveis fora dos benefícios contratuais. Conhecimento prático de serviços comunitários, prestadores, fornecedores e instalações disponíveis para auxiliar os membros. Compreensão de planos de gerenciamento de casos apropriados. Capacidade de usar sistemas computadorizados para gravação e recuperação de dados. Garante a confidencialidade do paciente, privacidade e segurança dos registros de saúde. Estabelece e mantém relacionamentos com serviços e prestadores comunitários. Mantém a base de conhecimento clínico e certificação atualizadas. Capacidade de trabalhar de forma independente com supervisão mínima. Deve ser capaz de funcionar como parte de uma comunidade colaborativa e coesa. Competências: Adaptabilidade Construção de Lealdade do Cliente Construção de Relacionamentos de Trabalho Estratégicos Construção de Confiança Melhoria Contínua Contribuição para o Sucesso da Equipe Planejamento e Organização Padrões de Trabalho Ambiente: Trabalhar em um ambiente de escritório geral com equipamentos configurados ergonomicamente. Viagens são necessárias aproximadamente 5% do tempo. Habilidades: Responsabilidade, Colaboração, Comunicação (escrita/verbal), Flexibilidade, Escuta (ativa), Habilidades organizacionais/Planejamento e Organização, Resolução de Problemas, Trabalho em Equipe Aviso Legal de Compensação A faixa salarial fornecida reflete a faixa completa para esta posição. O valor máximo listado representa o salário mais alto possível para a função e não deve ser interpretado como um salário inicial típico. A remuneração real será determinada com base em fatores como qualificações, experiência, educação e equidade interna. Observe que a faixa declarada é apenas para fins informativos e não constitui uma garantia de qualquer salário específico dentro dessa faixa. Faixa Base: $70.950,00 - $106.424,99 Nossos Valores Vivemos e respiramos nossos valores. Na verdade, nossa cultura é impulsionada por esses sete valores centrais que nos guiam em como fazemos negócios: • Estamos comprometidos em fazer a coisa certa. • Somos uma equipe trabalhando em direção a um objetivo comum. • Somos cada um responsável pelo atendimento ao cliente. • Praticamos comunicação aberta em todos os níveis da empresa para promover o crescimento individual, da equipe e da empresa. • Participamos ativamente de esforços para melhorar nossas muitas comunidades - interna e externamente. • Trabalhamos ativamente para promover a justiça social, equidade, diversidade e inclusão em nosso local de trabalho, no sistema de saúde e na comunidade. • Encorajamos a criatividade, a inovação e a busca pela excelência. Requisitos Físicos: Agachar e curvar-se. Sentar e/ou ficar em pé por longos períodos de tempo durante a execução das funções principais do trabalho. Movimentos repetitivos, incluindo digitação, classificação e arquivamento. Levantamento e transporte leve de arquivos e materiais de negócios. Capacidade de ler e compreender inglês falado e escrito. Comunicar-se de forma clara e eficaz. Aviso Legal: Esta descrição de cargo indica a natureza geral e o nível do trabalho realizado por funcionários nesta posição e está sujeita a alterações. Não foi projetada para conter ou ser interpretada como uma lista abrangente de todos os deveres, responsabilidades e qualificações exigidas dos funcionários designados para esta posição. O emprego permanece AT-WILL em todos os momentos.