H-1BEmpresa com aprovações comprovadas
REG. 4693643
Investigador Sênior
PacificSource
✓ VERIFICADO · 1 green cards (PERM) aprovados nos últimos 12 mesesRegistros públicos do Departamento do Trabalho dos EUA (DOL).
- Local: Boise, ID
- Área: Finanças & Negócios
- Visto provável: H-1B
- Vaga vista pela última vez em 22/07/2026
Investigador sênior em Boise, ID; empresa com 5 aprovações LCA e 1 PERM nos últimos 12 meses.
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Descrição da vaga
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A PacificSource é um empregador que oferece oportunidades iguais. Todos os candidatos qualificados serão considerados para o emprego sem levar em conta o status de veterano protegido ou indivíduo qualificado com deficiência, ou outro status protegido, como raça, religião, cor, sexo, orientação sexual, identidade de gênero, origem nacional, informações genéticas ou idade. A PacificSource valoriza a diversidade de nossa comunidade, incluindo aqueles que contratamos e atendemos. Estamos comprometidos em criar e promover um ambiente de trabalho no qual as diferenças individuais e a diversidade sejam apreciadas, respeitadas e respondidas de maneiras que desenvolvam e utilizem plenamente os talentos e pontos fortes de cada pessoa.
O Investigador Sênior gerencia o trabalho relacionado a auditorias e investigações de fraude, desperdício e abuso em várias equipes independentes e especializadas. As funções incluem: conduzir investigações aprofundadas, tomando decisões e recomendações sobre a direção, o escopo e o cronograma dos casos; colaborar com gerentes e funcionários em Reivindicações, Rede de Provedores, Apelações e Reclamações, Finanças, Gestão de Utilização e Análise durante todo o ciclo de vida da auditoria; garantir a conformidade da auditoria com as leis e regulamentos estaduais e federais, requisitos contratuais e políticas e procedimentos da empresa no que diz respeito a fraude, desperdício e abuso.
Responsabilidades Essenciais:
• Planejar, conduzir e gerenciar de forma independente investigações rápidas e completas, presenciais e remotas, de reivindicações de assistência médica.
• Documentar minuciosamente as descobertas e ações investigativas para criar arquivos de caso abrangentes de acordo com as políticas e procedimentos estabelecidos.
• Utilizar proativamente os recursos analíticos disponíveis para identificar padrões de potencial Fraude, Desperdício e Abuso (FWA), iniciando auditorias quando necessário.
• Conduzir entrevistas de apuração de fatos com funcionários internos, provedores externos, pacientes e outras partes relevantes sobre serviços médicos e de saúde comportamental, iniciando investigações quando necessário.
• Utilizar ferramentas de Inteligência de Fontes Abertas (OSINT) disponíveis para verificar licenças de provedores, pesquisar histórico criminal, ações disciplinares, ativos e passivos financeiros.
• Comparecer e participar da Força-Tarefa regional de FWA e de outras reuniões estaduais ou federais.
• Estabelecer e manter um conhecimento e compreensão abrangentes dos requisitos atuais de relatórios estaduais e federais, garantindo que os relatórios de FWA sejam recebidos, resumidos, catalogados e disseminados para as agências apropriadas.
• Garantir que os relatórios regulatórios sejam desenvolvidos, precisos e enviados dentro do prazo.
• Atuar como Especialista no Assunto (SME) interno em questões relacionadas a auditoria e FWA.
• Desenvolver e conduzir treinamentos internos relacionados a FWA.
• Colaborar com agências governamentais durante auditorias, investigações e Solicitações de Informações (RFI).
• Apresentar e discutir as descobertas e recomendações dos casos em reuniões de revisão de casos com a gerência do departamento e da empresa.
• Participar do desenvolvimento e apresentação de relatórios de FWA para o Comitê de Conformidade Corporativa e o Comitê de Auditoria e Conformidade do Conselho.
• Coordenar e gerenciar a produção de materiais investigativos em apoio a negociações de acordos.
Responsabilidades de Apoio:
• Atender às expectativas de desempenho e assiduidade do departamento e da empresa.
• Seguir a política de privacidade da PacificSource e as leis e regulamentos da HIPAA relativos à confidencialidade e segurança de informações de saúde protegidas.
• Executar outras tarefas conforme designado.
PERFIL DE SUCESSO
Experiência Profissional: Mínimo de 4 anos de experiência na condução de investigações complexas de fraude em saúde. É necessária experiência significativa na facilitação de atividades de auditoria em equipes especializadas. É necessária a capacidade de se comunicar de forma eficaz e profissional com as partes interessadas internas e externas, tanto na forma escrita quanto verbal. É necessária a capacidade de pesquisar, compreender e interpretar de forma independente dados complexos de reivindicações de saúde, leis civis e criminais e requisitos contratuais. É preferível experiência em navegação em plataformas de gestão de casos, reivindicações e OSINT.
Educação, Certificados, Licenças: É necessário bacharelado em administração de empresas, justiça criminal ou área relacionada, ou uma combinação de educação e experiência equivalentes. É necessária a capacidade de obter a certificação de Examinador de Fraude Certificado (CFE) ou certificação equivalente dentro de 24 meses de emprego.
Conhecimento: É necessário um forte conhecimento prático de técnicas e procedimentos investigativos relacionados a fraude, desperdício e abuso em saúde. Capacidade de obter uma compreensão completa das iniciativas de conformidade da PacificSource. Responder prontamente às consultas regulatórias. Manter materiais de referência suficientes para pesquisar adequadamente questões de conformidade. Capacidade de organizar auditorias investigativas complexas e de grande escala que envolvam o trabalho com equipes multifuncionais sob prazos rigorosos. Capacidade de se comunicar de forma eficaz com todos os níveis da organização, agências federais e estaduais, provedores e membros, tanto verbalmente quanto por escrito. Conhecimento prático de terminologia jurídica e médica. Capacidade de ler, interpretar e aplicar a linguagem e as ideias complexas encontradas em contratos de provedores, jurisprudência, estatutos criminais e civis. Capacidade de trabalhar sob pressão de tempo e manter o profissionalismo em situações emocionalmente carregadas. Proficiência em computador em ambiente Windows, incluindo o Microsoft Office Suite.
Competências
Adaptabilidade
Construção de Lealdade do Cliente
Construção de Relacionamentos de Trabalho Estratégicos
Construção de Confiança
Melhoria Contínua
Contribuição para o Sucesso da Equipe
Planejamento e Organização
Padrões de Trabalho
Ambiente: Trabalho interno em um ambiente de escritório geral com equipamentos configurados ergonomicamente. É necessária viagem aproximadamente 10% do tempo.
Habilidades:
Responsabilidade, Colaboração, Comunicação (escrita/verbal), Flexibilidade, Escuta (ativa), Habilidades organizacionais/Planejamento e Organização, Resolução de Problemas, Trabalho em equipe
Isenção de Responsabilidade de Compensação
A faixa salarial fornecida reflete a faixa completa para esta posição. O valor máximo listado representa o salário mais alto possível para a função e não deve ser interpretado como um salário inicial típico. A compensação real será determinada com base em fatores como qualificações, experiência, educação e equidade interna. Observe que a faixa declarada é apenas para fins informativos e não constitui uma garantia de qualquer salário específico dentro dessa faixa.
Faixa Base:
$65.296,83 - $111.004,62
Nossos Valores
Vivemos e respiramos nossos valores. De fato, nossa cultura é impulsionada por estes sete valores fundamentais que nos guiam em como fazemos negócios:
• Estamos comprometidos em fazer a coisa certa.
• Somos uma equipe trabalhando em prol de um objetivo comum.
• Cada um de nós é responsável pelo atendimento ao cliente.
• Praticamos a comunicação aberta em todos os níveis da empresa para promover o crescimento individual, da equipe e da empresa.
• Participamos ativamente de esforços para melhorar nossas muitas comunidades - interna e externamente.
• Trabalhamos ativamente para promover a justiça social, equidade, diversidade e inclusão em nosso local de trabalho, no sistema de saúde e na comunidade.
• Incentivamos a criatividade, a inovação e a busca pela excelência.
Requisitos Físicos: Abaixar-se e curvar-se. Sentar e/ou ficar em pé por longos períodos de tempo enquanto realiza funções essenciais do trabalho. Movimentos repetitivos para incluir digitação, classificação e arquivamento. Levantamento e transporte leve de arquivos e materiais de negócios. Capacidade de ler e compreender inglês escrito e falado. Comunicar-se de forma clara e eficaz.
Isenção de Responsabilidade: Esta descrição de cargo indica a natureza geral e o nível de trabalho realizado pelos funcionários nesta posição e está sujeita a alterações. Não foi projetada para conter ou ser interpretada como uma lista abrangente de todos os deveres, responsabilidades e qualificações exigidos dos funcionários designados para esta posição. O emprego permanece AT-WILL (por livre arbítrio) em todos os momentos.
Ver o texto original em inglês
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PacificSource is an equal opportunity employer. All qualified applicants will receive consideration for employment without regard to status as a protected veteran or a qualified individual with a disability, or other protected status, such as race, religion, color, sex, sexual orientation, gender identity, national origin, genetic information or age. PacificSource values the diversity of our community, including those we hire and serve. We are committed to creating and fostering a work environment in which individual differences and diversity are appreciated, respected and responded to in ways that fully develop and utilize each person’s talents and strengths.
The Senior Investigator manages work related to fraud, waste and abuse audits and investigations across several independent and specialized teams. Functions include, conducting in depth investigations making decisions and recommendations on case direction, scope and timing; collaborating with managers and staff in Claims, Provider Network, Appeals and Grievances, Finance, Utilization Management and Analytics throughout the audit lifecycle; ensuring audit compliance with state and federal laws and regulations, contract requirements and company policies and procedures as they pertain to fraud, waste and abuse.
Essential Responsibilities:
• Independently plan, conduct, and manage prompt, thorough onsite and desk-top investigations of health care claims,
• Thoroughly document investigative findings and actions to create comprehensive case files in accordance with established policies and procedures.
• Proactively utilize available analytic resources to identify patterns of potential Fraud, Waste and Abuse, initiating audits when necessary.
• Conduct fact-finding interviews with internal staff, external providers, patients and other relevant parties regarding medical and behavioral health services initiating investigations when necessary.
• Utilize available Open Source Intelligence (OSINT) tools to verify provider licenses, research criminal history, disciplinary actions, financial assets and liabilities.
• Attend and participate in regional FWA Task Force and other state or federal meetings.
• Establish and maintain a comprehensive knowledge and understanding of current state and federal reporting requirements ensuring FWA reporting is received, summarized, catalogued, and disseminated to the appropriate agencies.
• Ensure regulatory reporting is developed, accurate, and submitted timely.
• Serve as an internal Subject Matter Expert (SME) on matters related to auditing and FWA.
• Develop and conduct internal FWA related training.
• Collaborate with government agencies during audits, investigations and Requests for Information (RFI).
• Present and discuss case findings and recommendations in case review meetings with department and company management.
• Participate in the development and presentation of FWA reporting for the Corporate Compliance Committee and the Audit and Compliance Committee of the Board.
• Coordinate and manage the production of investigative materials in support of, settlement negotiations.
Supporting Responsibilities:
• Meet department and company performance and attendance expectations.
• Follow the PacificSource privacy policy and HIPAA laws and regulations concerning confidentiality and security of protected health information.
• Perform other duties as assigned.
SUCCESS PROFILE
Work Experience: Minimum of 4 years of experience conducting complex healthcare fraud investigations required. Significant experience in facilitating audit activities across specialized teams required. Ability to effectively and professionally communicate with internal and external stakeholders, in both written and verbal form, required. Ability to independently research, understand and interpret complex healthcare claims data, civil and criminal laws, and contract requirements required. Experience in navigating case management, claims and OSINT platforms preferred.
Education, Certificates, Licenses: Bachelor’s degree in business administration, criminal justice, or related field or a combination of equivalent education and experience is required. Ability to obtain Certified Fraud Examiner (CFE) or equivalent certification within 24 months of employment required.
Knowledge: Strong working knowledge of investigative techniques and procedures as they relate to health care fraud, waste and abuse is required. Ability to gain a thorough understanding of PacificSource compliance initiatives. Respond timely to regulatory inquiries. Maintain sufficient reference materials to adequately research compliance issues. Ability to organize large complex investigative audits that involve working with multi-functional teams under strict deadlines. Ability to communicate effectively with all levels of the organization, federal and state agencies, providers, and members, both verbally and in writing. Working knowledge of legal and medical terminology. Ability to read, interpret, and apply the complex language and ideas found in provider contracts, case law, criminal and civil statues. Ability to work under time pressures, and remain professional in emotionally charged situations. Computer proficiency in a Windows environment, including Microsoft Office Suite.
Competencies
Adaptability
Building Customer Loyalty
Building Strategic Work Relationships
Building Trust
Continuous Improvement
Contributing to Team Success
Planning and Organizing
Work Standards
Environment: Work inside in a general office setting with ergonomically configured equipment. Travel is required approximately 10% of the time.
Skills:
Accountability, Collaboration, Communication (written/verbal), Flexibility, Listening (active), Organizational skills/Planning and Organization, Problem Solving, Teamwork
Compensation Disclaimer
The wage range provided reflects the full range for this position. The maximum amount listed represents the highest possible salary for the role and should not be interpreted as a typical starting wage. Actual compensation will be determined based on factors such as qualifications, experience, education, and internal equity. Please note that the stated range is for informational purposes only and does not constitute a guarantee of any specific salary within that range.
Base Range:
$65,296.83 - $111,004.62
Our Values
We live and breathe our values. In fact, our culture is driven by these seven core values which guide us in how we do business:
• We are committed to doing the right thing.
• We are one team working toward a common goal.
• We are each responsible for customer service.
• We practice open communication at all levels of the company to foster individual, team and company growth.
• We actively participate in efforts to improve our many communities-internally and externally.
• We actively work to advance social justice, equity, diversity and inclusion in our workplace, the healthcare system and community.
• We encourage creativity, innovation, and the pursuit of excellence.
Physical Requirements: Stoop and bend. Sit and/or stand for extended periods of time while performing core job functions. Repetitive motions to include typing, sorting and filing. Light lifting and carrying of files and business materials. Ability to read and comprehend both written and spoken English. Communicate clearly and effectively.
Disclaimer: This job description indicates the general nature and level of work performed by employees within this position and is subject to change. It is not designed to contain or be interpreted as a comprehensive list of all duties, responsibilities, and qualifications required of employees assigned to this position. Employment remains AT-WILL at all times.
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