H-1BEmpresa com histórico de patrocínio no governo
REG. 8790457
Consultor Investigador Clínico - Iowa
DENTAQUEST LLC
- Local: Des Moines, IA
- Área: Ciências & Pesquisa
- Visto provável: H-1B
- Vaga vista pela última vez em 27/07/2026
Consultor investigador clínico baseado em Des Moines, IA. Exige residência no estado.
Cadastro grátis — o contato e o link oficial da vaga ficam no portal.
Descrição da vaga
Tradução automática do anúncio original do empregador.
Sun Life U.S. é um dos maiores provedores de benefícios de funcionários e governo, ajudando aproximadamente 50 milhões de americanos a acessar o cuidado e cobertura que precisam. Através de empregadores, parceiros da indústria e programas governamentais, Sun Life EUA oferece um portfólio de benefícios e serviços, incluindo dental, visão, deficiência, gestão de ausências, vida, saúde suplementar, seguro de parada médica e navegação de saúde. Temos mais de 6.400 funcionários e associados em nossas práticas odontológicas parceiras e operam em todo o país.
Visite nosso site para descobrir como a Sun Life está tornando a vida mais brilhante para nossos clientes, parceiros e comunidades.
DentaQuest gerencia benefícios dentários e de visão para mais de 33 milhões de americanos. Nossas soluções baseadas em resultados e econômicas são projetadas para Medicaid e CHIP, Medicare Advantage, pequenas e grandes empresas e indivíduos. Com foco na prevenção e no valor, objetivamos tornar acessível o cuidado de qualidade para melhorar a saúde bucal de todos.
Descrição do trabalho:
Sun Life abraça um modelo de trabalho híbrido que equilibra a colaboração no escritório com a flexibilidade do trabalho virtual nos estados contíguos mais AK.
** O candidato deve residir no estado de Iowa.
A Oportunidade:
O Investigador Clínico é responsável pela revisão retrospectiva de reclamações pagas e análise de dados de reclamações para identificar fraude de provedor, desperdício ou abuso. O Investigador Clínico realizará análise aprofundada, análise de tendência de análise por pares e análise estatística para identificar os fornecedores cujos padrões de utilização estão fora da norma esperada de seus pares em seus mercados designados. Eles terão total responsabilidade por todas as obrigações contratuais para seus clientes atribuídos relacionadas com fraude, desperdício ou abuso. O Investigador Clínico é responsável pela relação profissional com clientes designados relacionados a fraude, desperdício e abuso e é responsável por todos os aspectos do processo investigativo desde a identificação, iniciação, conclusão e encaminhamento da investigação, conforme aplicável. O Investigador Clínico é responsável por trabalhar com os provedores para educar, impor ações corretivas e chegar à resolução de casos. O Investigador trabalha em estreita colaboração com clientes, organizações de cuidados gerenciados, agências estaduais e policiais relacionados às suas investigações, conforme necessário.
Como você vai contribuir:
• Responsável pela interpretação clínica das radiografias dentárias.
• Interpretar independentemente relatórios de utilização para detectar padrões e potenciais áreas de fraude, desperdício ou abuso.
• Consultar dados para realizar uma análise abrangente dos dados para detectar padrões e tendências de sub e sobre a utilização.
• Investigue provedor e membro fraude e abuso em mercados atribuídos.
• Gerencie vários clientes e redes de provedores associadas relacionadas à fraude, desperdício e investigação de abuso.
• Trabalhar com e em consulta com a DentaQuest Dental Directors durante o processo de investigação para garantir decisões clínicas precisas e defensáveis.
• Responsável pela exatidão de todas as decisões de investigação e que as decisões são clinicamente sólidas, apoiadas por autoridade adequada e documentada e defensáveis.
• Assegurar que todas as decisões de auditoria estejam em conformidade com os regulamentos da Medicare, Diretrizes Estatais de Medicaid, Manual de Referência do DentaQuest Office e limitações de benefícios do plano.
• Assistir a gestão em negociações de sobrepagamento com fornecedores relacionadas com os resultados e conclusões de uma investigação.
• Responsável pela implementação e atualização de todos os processos do cliente relacionados à fraude, desperdício e abuso.
• Manter o relacionamento profissional com contatos com clientes designados relacionados à fraude, desperdício e investigação de abuso.
• Responsável por todas as investigações e comunicações relacionadas com o cliente aos fornecedores para a prestação de factos e conclusões de investigação.
• Responsável por todos os clientes que enfrentam reuniões relacionadas com fraude, desperdício e abuso.
• Acompanhe todos os casos investigativos em formato de linha do tempo preciso em banco de dados de rastreamento de fraude interna.
• Ter a capacidade de gerenciar de forma independente o fluxo de trabalho para atender às necessidades dos negócios, garantir que as obrigações contratuais para todos os clientes são atendidas e atender métricas departamentais.
• Responsável pelo desenvolvimento de relações interdepartamentais para garantir todas as questões relacionadas com fraude, desperdício ou abuso são identificados e adequadamente investigados.
• Responsável pela preparação e precisão dos documentos de recuperação para o processamento e garantir que eles são preenchidos corretamente e em tempo hábil.
• Responsável por todos os requisitos contratuais de prestação de informações do cliente relacionados com atividades de investigação e resultados.
• Manter relações profissionais com o mercado designado, agências estaduais de Medicaid, e agências estaduais e federais de aplicação da lei.
• Assistência na avaliação contínua das políticas e procedimentos departamentais.
O que vai trazer consigo:
• Licenciado Registrado Higienista Dental é preferido.
• 3 + anos de experiência clínica e/ou experiência empresarial de investigação relacionada.
• Experiência em Gestão ou Revisão da Utilização Dentária, preferida
Competências preferenciais
• Conhecimento de software de computador geral (Excel, Word, Outlook, Adobe).
• É necessária experiência clínica e conhecimento de procedimentos odontológicos e terminologia.
• É necessária uma comunicação oral eficaz e competências de escrita empresarial.
• Atenção aos detalhes, precisão e habilidades organizacionais são essenciais.
• As competências interpessoais eficazes são essenciais.
• A capacidade de priorizar e adaptar-se às prioridades em mudança é essencial.
Salário:
Salário: $54.100 - $81.200
Na nossa empresa, estamos empenhados em pagar transparência e equidade. A gama salarial para este papel é competitiva a nível nacional, e esforçamo-nos por garantir que a compensação seja justa e equitativa. Seu salário base real será determinado com base em suas habilidades, qualificações, experiência, educação e localização geográfica únicas. Além de seu salário base, esta posição é elegível para um prêmio de incentivo anual discricionário com base em seu desempenho individual, bem como o desempenho geral do negócio. Estamos dedicados a criar um ambiente de trabalho onde todos são recompensados por suas contribuições.
Ainda não está pronto para se candidatar, mas quer manter contato? Junte-se à nossa comunidade de talentos para ficar conectado até o momento certo para você!
Estamos empenhados em promover um ambiente inclusivo onde todos os funcionários sentem que pertencem, são apoiados e capacitados para prosperar. Estamos dedicados a construir equipes com experiências, origens, perspectivas e ideias variadas que beneficiam nossos colegas, clientes e as comunidades onde atuamos. Nós encorajamos aplicações de indivíduos qualificados de todas as origens.
A vida é mais brilhante quando você trabalha na Sun Life
Na Sun Life, priorizamos seu bem-estar com benefícios abrangentes, incluindo férias generosas e tempo de doença, família paga líder de mercado, licença parental e adoção, cobertura médica, a empresa paga vida útil e seguro AD&D, programas de deficiência e um programa sabático parcialmente pago. Planeje para o seu futuro com o nosso 401 (k) jogo empregador, opções de compra de ações e uma conta de aposentadoria financiada pelo empregador. Desfrute de um ambiente de trabalho flexível, inclusivo e colaborativo que apoie o crescimento da carreira. Estamos orgulhosos de sermos reconhecidos em nossas comunidades como um empregador de topo. Orgulhosamente Great Place to Work® Certified no Canadá e nos EUA, também fomos reconhecidos como um empregador "Top 10" pelo Boston Globe "Top Places to Work" por dois anos seguidos. Visite nosso site para saber mais sobre nossos benefícios e reconhecimento dentro de nossas comunidades.
Vamos fazer acomodações razoáveis para as limitações físicas ou mentais conhecidas de pessoas de outra forma qualificadas com deficiência ou veteranos com deficiência especial, a menos que o alojamento iria impor uma dificuldade indevida no funcionamento do nosso negócio. Por favor, envie um e-mail para solicitar um alojamento.
Para os candidatos que residem na Califórnia, por favor leia nossa Política de Privacidade e Aviso da Califórnia.
Não precisamos nem administramos testes de detector de mentiras como condição de emprego ou emprego continuado.
Sun Life considerará para o emprego todos os candidatos qualificados, incluindo aqueles com histórico criminal, de uma forma consistente com os requisitos das leis estaduais e locais aplicáveis, incluindo portarias de oportunidade justa aplicáveis.
Todos os candidatos qualificados receberão consideração para o emprego sem considerar raça, cor, religião, sexo, orientação sexual, identidade de gênero, origem nacional, deficiência, ou status como um veterinário protegido n.
Categoria do trabalho:
Alegações - Saúde & Dental
Data de Fim da Publicação:
30/07/2026
Ver o texto original em inglês
Sun Life U.S. is one of the largest providers of employee and government benefits, helping approximately 50 million Americans access the care and coverage they need. Through employers, industry partners and government programs, Sun Life U.S. offers a portfolio of benefits and services, including dental, vision, disability, absence management, life, supplemental health, medical stop-loss insurance, and healthcare navigation. We have more than 6,400 employees and associates in our partner dental practices and operate nationwide.
Visit our website to discover how Sun Life is making life brighter for our customers, partners and communities.
DentaQuest manages dental and vision benefits for more than 33 million Americans. Our outcomes-based, cost-effective solutions are designed for Medicaid and CHIP, Medicare Advantage, small and large businesses, and individuals. With a focus on prevention and value, we aim to make quality care accessible to improve the oral health of all.
Job Description:
Sun Life embraces a hybrid work model that balances in-office collaboration with the flexibility of virtual work in the contiguous states plus AK.
** Candidate must reside in the state of Iowa.
The Opportunity:
The Clinical Investigator is responsible for the retrospective review of paid claims and analysis of claims data to identify provider fraud, waste or abuse. The Clinical Investigator will conduct in-depth analysis, peer analysis trend analysis and statistical analysis to identify providers whose utilization patterns are outside of the expected norm from their peers in their assigned markets. They will have full responsibility for all contractual obligations for their assigned clients related to fraud, waste or abuse. The Clinical Investigator is responsible for the professional relationship with assigned clients related to fraud, waste and abuse and is responsible for all aspects of the investigative process from identification, initiation, completion and referral of the investigation as applicable. The Clinical Investigator is responsible for working with providers to educate, impose corrective action and to reach case resolution. The Investigator works closely with clients, managed care organizations, state agencies and law enforcement related to their investigations as required.
How you will contribute:
• Responsible for clinical interpretation of dental radiographs.
• Independently interpret utilization reports to detect patterns and potential areas of fraud, waste or abuse.
• Query data to conduct comprehensive drill down data analysis to detect patterns and trends of under and over utilization.
• Investigate provider and member fraud and abuse in assigned markets.
• Manage multiple clients and associated provider networks related to fraud, waste and abuse investigation.
• Work with and in consultation with DentaQuest Dental Directors during the investigative process to assure accurate and defensible clinical decisions.
• Responsible for the accuracy of all investigative decisions and that the decisions are clinically sound, supported by appropriate and documented authority and defensible.
• Assure all audit decisions are in compliance with Medicare regulations, State Medicaid Guidelines, DentaQuest Office Reference Manual and plan benefit limitations.
• Assist management in overpayment negotiations with providers related to the results and findings of an investigation.
• Responsible for the implementation and updating of all client processes related to Fraud, Waste and Abuse.
• Maintain the professional relationship with assigned client contacts related to fraud, waste and abuse investigation.
• Responsible for all investigation and client related communications to providers for provision of investigative facts and findings.
• Responsible for all client facing meetings related to fraud, waste and abuse.
• Track all investigative cases in accurate timeline format in internal fraud tracking database.
• Have the ability to independently manage workflow to meet business needs, assure contractual obligations for all clients are met and to meet departmental metrics.
• Responsible for the development of interdepartmental relationships to assure all issues related to fraud, waste or abuse are identified and appropriately investigated.
• Responsible for the preparation and accuracy of recovery documents for processing and assure that they are completed correctly and in a timely fashion.
• Responsible for all assigned client contractual reporting requirements related to investigative activity and outcomes.
• Maintain professional relationships with market assigned, state Medicaid agencies, and state and federal law enforcement agencies.
• Assist in the ongoing evaluation of departmental policies and procedures.
What you will bring with you:
• Licensed Registered Dental Hygienist is preferred.
• 3 + years clinical experience and/or related investigative business experience.
• Experience in Dental Utilization Management or Review, preferred
Preferred skills
• Knowledge of general computer software (Excel, Word, Outlook, Adobe).
• Clinical experience and knowledge of dental procedures and terminology is required.
• Effective oral communication and business writing skills are required.
• Attention to detail, accuracy and organizational skills are essential.
• Effective interpersonal skills are essential.
• Ability to prioritize and adapt to changing priorities is essential.
Salary:
Salary Range: $54,100 - $81,200
At our company, we are committed to pay transparency and equity. The salary range for this role is competitive nationwide, and we strive to ensure that compensation is fair and equitable. Your actual base salary will be determined based on your unique skills, qualifications, experience, education, and geographic location. In addition to your base salary, this position is eligible for a discretionary annual incentive award based on your individual performance as well as the overall performance of the business. We are dedicated to creating a work environment where everyone is rewarded for their contributions.
Not ready to apply yet but want to stay in touch? Join our talent community to stay connected until the time is right for you!
We are committed to fostering an inclusive environment where all employees feel they belong, are supported and empowered to thrive. We are dedicated to building teams with varied experiences, backgrounds, perspectives and ideas that benefit our colleagues, clients, and the communities where we operate. We encourage applications from qualified individuals from all backgrounds.
Life is brighter when you work at Sun Life
At Sun Life, we prioritize your well-being with comprehensive benefits, including generous vacation and sick time, market-leading paid family, parental and adoption leave, medical coverage, company paid life and AD&D insurance, disability programs and a partially paid sabbatical program. Plan for your future with our 401(k) employer match, stock purchase options and an employer-funded retirement account. Enjoy a flexible, inclusive and collaborative work environment that supports career growth. We’re proud to be recognized in our communities as a top employer. Proudly Great Place to Work® Certified in Canada and the U.S., we’ve also been recognized as a "Top 10" employer by the Boston Globe's "Top Places to Work" for two years in a row. Visit our website to learn more about our benefits and recognition within our communities.
We will make reasonable accommodation s to the known physical or mental limitation s of otherwise-qualified individuals with disabilities or special disabled veterans , unless the accommodation would impose an undue hardship on the operation of our business. Please email [contato no portal] to request an accommodation.
For applicants residing in California, please read our employee California Privacy Policy and Notice.
We do not require or administer lie detector tests as a condition of employment or continued employment.
Sun Life will consider for employment all qualified applicants, including those with criminal histories, in a manner consistent with the requirements of applicable state and local laws, including applicable fair chance ordinances.
All qualified applicants will receive consideration for employment without regard to race, color, religion, sex, sexual orientation, gender identity, national origin, disability, or status as a protected vetera n.
Job Category:
Claims - Health & Dental
Posting End Date:
30/07/2026
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