Consultor Investigador Clínico em Iowa

A Sun Life U.S. é uma das maiores provedoras de benefícios para funcionários e governamentais, ajudando aproximadamente 50 milhões de americanos a acessar os cuidados e a cobertura de que precisam. Através de empregadores, parceiros da indústria e programas governamentais, a Sun Life U.S. oferece um portfólio de benefícios e serviços, incluindo odontologia, oftalmologia, invalidez, gestão de ausências, vida, saúde suplementar, seguro de stop-loss médico e navegação em saúde. Temos mais de 6.400 funcionários e associados em nossas clínicas odontológicas parceiras e operamos em todo o país. Visite nosso site para descobrir como a Sun Life está tornando a vida mais brilhante para nossos clientes, parceiros e comunidades. A DentaQuest gerencia benefícios odontológicos e oftalmológicos para mais de 33 milhões de americanos. Nossas soluções baseadas em resultados e de custo eficaz são projetadas para Medicaid e CHIP, Medicare Advantage, pequenas e grandes empresas, e indivíduos. Com foco em prevenção e valor, nosso objetivo é tornar o atendimento de qualidade acessível para melhorar a saúde bucal de todos. Descrição da Vaga: A Sun Life adota um modelo de trabalho híbrido que equilibra a colaboração no escritório com a flexibilidade do trabalho virtual nos estados contíguos, mais o Alasca. ** O candidato deve residir no estado de Iowa. A Oportunidade: O Investigador Clínico é responsável pela revisão retrospectiva de sinistros pagos e análise de dados de sinistros para identificar fraudes, desperdícios ou abusos por parte de prestadores. O Investigador Clínico conduzirá análises aprofundadas, análise de pares e análise de tendências e análise estatística para identificar prestadores cujos padrões de utilização estão fora da norma esperada de seus pares em seus mercados designados. Eles terão total responsabilidade por todas as obrigações contratuais para com seus clientes designados relacionadas a fraudes, desperdícios ou abusos. O Investigador Clínico é responsável pelo relacionamento profissional com os clientes designados relacionados a fraudes, desperdícios e abusos e é responsável por todos os aspectos do processo investigativo, desde a identificação, início, conclusão e encaminhamento da investigação, conforme aplicável. O Investigador Clínico é responsável por trabalhar com os prestadores para educar, impor ações corretivas e alcançar a resolução do caso. O Investigador trabalha em estreita colaboração com clientes, organizações de gestão de cuidados, agências estaduais e órgãos de aplicação da lei relacionados às suas investigações, conforme necessário. Como você contribuirá: • Responsável pela interpretação clínica de radiografias dentárias. • Interpretar independentemente relatórios de utilização para detectar padrões e áreas potenciais de fraude, desperdício ou abuso. • Consultar dados para realizar análises detalhadas abrangentes para detectar padrões e tendências de subutilização e sobreutilização. • Investigar fraudes e abusos de prestadores e membros nos mercados designados. • Gerenciar múltiplos clientes e redes de prestadores associadas relacionadas à investigação de fraudes, desperdícios e abusos. • Trabalhar com e em consulta com os Diretores Odontológicos da DentaQuest durante o processo investigativo para garantir decisões clínicas precisas e defensáveis. • Responsável pela precisão de todas as decisões investigativas e por garantir que as decisões sejam clinicamente sólidas, apoiadas por autoridade apropriada e documentada, e defensáveis. • Garantir que todas as decisões de auditoria estejam em conformidade com os regulamentos do Medicare, Diretrizes de Medicaid do Estado, Manual de Referência do Escritório da DentaQuest e limitações de benefícios do plano. • Auxiliar a gerência em negociações de pagamentos em excesso com prestadores relacionadas aos resultados e descobertas de uma investigação. • Responsável pela implementação e atualização de todos os processos do cliente relacionados a Fraudes, Desperdícios e Abusos. • Manter o relacionamento profissional com os contatos designados do cliente relacionados à investigação de fraudes, desperdícios e abusos. • Responsável por todas as comunicações relacionadas à investigação e ao cliente para os prestadores, fornecendo fatos e descobertas investigativas. • Responsável por todas as reuniões com clientes relacionadas a fraudes, desperdícios e abusos. • Rastrear todos os casos de investigação em formato de linha do tempo precisa no banco de dados interno de rastreamento de fraudes. • Ter a capacidade de gerenciar o fluxo de trabalho de forma independente para atender às necessidades do negócio, garantir o cumprimento das obrigações contratuais para todos os clientes e atingir as métricas departamentais. • Responsável pelo desenvolvimento de relacionamentos interdepartamentais para garantir que todos os problemas relacionados a fraudes, desperdícios ou abusos sejam identificados e investigados adequadamente. • Responsável pela preparação e precisão de documentos de recuperação para processamento e garantir que sejam concluídos corretamente e em tempo hábil. • Responsável por todos os requisitos de relatórios contratuais do cliente designados relacionados à atividade e resultados investigativos. • Manter relacionamentos profissionais com agências estaduais de Medicaid e agências de aplicação da lei estaduais e federais designadas pelo mercado. • Auxiliar na avaliação contínua das políticas e procedimentos departamentais. O que você trará consigo: • Higienista Dental Registrado licenciado é preferível. • 3+ anos de experiência clínica e/ou experiência comercial investigativa relacionada. • Experiência em Gestão ou Revisão de Utilização Odontológica, preferencial Habilidades preferenciais • Conhecimento de software de computador geral (Excel, Word, Outlook, Adobe). • Experiência clínica e conhecimento de procedimentos e terminologia odontológica são necessários. • Habilidades eficazes de comunicação oral e escrita de negócios são necessárias. • Atenção aos detalhes, precisão e habilidades organizacionais são essenciais. • Habilidades interpessoais eficazes são essenciais. • Capacidade de priorizar e se adaptar a prioridades em mudança é essencial. Salário: Faixa Salarial: $54.100 - $81.200 Em nossa empresa, estamos comprometidos com a transparência e equidade salarial. A faixa salarial para esta função é competitiva em todo o país, e nos esforçamos para garantir que a remuneração seja justa e equitativa. Seu salário base real será determinado com base em suas habilidades, qualificações, experiência, educação e localização geográfica exclusivas. Além do seu salário base, esta posição é elegível para um prêmio discricionário anual de incentivo com base em seu desempenho individual, bem como no desempenho geral do negócio. Dedicamo-nos a criar um ambiente de trabalho onde todos sejam recompensados por suas contribuições. Ainda não está pronto para se candidatar, mas quer ficar em contato? Junte-se à nossa comunidade de talentos para ficar conectado até o momento certo para você! Estamos comprometidos em promover um ambiente inclusivo onde todos os funcionários se sintam pertencentes, apoiados e capacitados para prosperar. Dedicamo-nos a construir equipes com diversas experiências, origens, perspectivas e ideias que beneficiam nossos colegas, clientes e as comunidades onde operamos. Encorajamos candidaturas de indivíduos qualificados de todas as origens. A vida é mais brilhante quando você trabalha na Sun Life Na Sun Life, priorizamos seu bem-estar com benefícios abrangentes, incluindo tempo generoso de férias e licença médica, licença parental e de adoção paga líder de mercado, cobertura médica, seguro de vida e AD&D pago pela empresa, programas de invalidez e um programa de licença sabática parcialmente pago. Planeje seu futuro com nosso matching de 401(k) do empregador, opções de compra de ações e uma conta de aposentadoria financiada pelo empregador. Desfrute de um ambiente de trabalho flexível, inclusivo e colaborativo que apoia o crescimento da carreira. Temos orgulho de ser reconhecidos em nossas comunidades como um empregador de destaque. Orgulhosamente Certificada Great Place to Work® no Canadá e nos EUA, também fomos reconhecidos como um dos "10 principais" empregadores pelo "Top Places to Work" do Boston Globe por dois anos consecutivos. Visite nosso site para saber mais sobre nossos benefícios e reconhecimento em nossas comunidades. Faremos acomodações razoáveis para as limitações físicas ou mentais conhecidas de indivíduos qualificados ou veteranos com deficiência qualificados, a menos que a acomodação imponha um ônus indevido à operação de nossos negócios. Envie um e-mail para [contato no portal] para solicitar uma acomodação. Para candidatos residentes na Califórnia, leia nossa Política de Privacidade e Aviso para Funcionários da Califórnia. Não exigimos nem administramos testes de detector de mentiras como condição de emprego ou emprego contínuo. A Sun Life considerará para emprego todos os candidatos qualificados, incluindo aqueles com histórico criminal, de maneira consistente com os requisitos das leis estaduais e locais aplicáveis, incluindo ordenanças de chance justa aplicáveis. Todos os candidatos qualificados receberão consideração para emprego sem distinção de raça, cor, religião, sexo, orientação sexual, identidade de gênero, origem nacional, deficiência ou status como veterano protegido. Categoria do Cargo: Sinistros - Saúde e Odontologia Data de Encerramento da Publicação: 30/07/2026